Aanmeldingsformulier Kinderdagopvang.

Naam ouder(s)/verzorger(s)
Adres:
Postcode en woonplaats:
Telefoon vast:
Telefoon mobiel:
Email:
Bank of giro/postbank:	Bank Giro/postbank
Rekeningnummer:
Naam behorend bij rekeningnummer:

Ouder 1		Ouder 2
Naam:		Naam:
Geboortedatum:		Geboortedatum:
Geboorteplaats:		Geboorteplaats:
Nationaliteit:		Nationaliteit:
Burgelijke staat:		Burgelijke staat:
Beroep:		Beroep:
Telefoon werk:		Telefoon werk:
Telefoon mobiel:		Telefoon mobiel:

Familienaam van het kind en voornaam (indien bekend, anders invullen "baby")
(Verwachte) geboortedatum:
Naam huisarts:
Adres huisarts:	Straat
	Postcode plus plaats
Telefoonnummer huisarts:
Verzekeraar:
Polisnummer:
Met ingang van wanneer wilt u de plaatsing laten ingaan:

Op welke dagen wilt u uw kind brengen:

Eerste keus:					Alternatief:
Ochtend					Ochtend
Ma	Di	Wo	Do	Vr	Ma	Di	Wo	Do	Vr

Middag					Middag
Ma	Di	Wo	Do	Vr	Ma	Di	Wo	Do	Vr

Wenst u gebruik te maken van verlengde opvang? ja nee

Als u verlengde opvang wilt, op welke dagen wilt u dan verlengde opvang?

Ma	Di	Wo	Do	Vr

De ingangsdatum is altijd de 1^e of de 16^evan de maand.

U bent bij Kinderopvang de Cristallijn terecht gekomen via:
Verloskundige
Bibliotheek
Internet, via het adres:
Via bekenden
De telefoongids
Anders, namelijk:

Het inschrijfgeld is € 15,00 per kind. U kunt het overmaken op Rabobanknummer 12.93.34.103.

Ik heb het inschrijfgeld overgemaakt: ja nee

Ingevuld door:

Naam:
Datum:
Ik accepteer de algemene voorwaarden *:
Opmerkingen:

* Kinderopvang de Cristallijn werkt volgens de algemene voorwaarden van de MO-groep. U kunt deze hier downloaden (pdf-bestand, 114 kb). Meer informatie op de site van de MO-groep, ga naar de pagina over kinderopvang.